Controle Familiar

1. IDENTIFICAÇÃO

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NOME COMPLETO

DATA NASCIMENTO

SEXO

CPF

RG / CNH

CARTÃO SUS

ESTADO CIVIL

PROFISSÃO

TELEFONE

ENDEREÇO

CIDADE / ESTADO

DOC. IDENTIFICAÇÃO (PDF/IMG)

LAUDOS / OUTROS (PDF/IMG)

3. HISTÓRICO DE SAÚDE PESSOAL

HIPERTENSÃO

DIABETES

ASMA

DOENÇAS CARDÍACAS

DOENÇAS AUTOIMUNES

DOENÇAS NEUROLÓGICAS

OUTRAS CONDIÇÕES E DATAS:

4. SAÚDE MENTAL E EMOCIONAL

JÁ FEZ PSICOLÓGICO?

JÁ FEZ PSIQUIÁTRICO?

JÁ TEVE PÂNICO?

IDEAÇÃO SUICIDA?

DIAGNÓSTICOS PRÉVIOS:

MEDICAÇÃO PSIQUIÁTRICA (USO ATUAL OU ANTERIOR):

5. INTERNAÇÕES E CIRURGIAS

JÁ FOI INTERNADO?

DETALHES (MOTIVO, ANO, CIRURGIAS, COMPLICAÇÕES):

6. USO DE MEDICAMENTOS

USO DE SUPLEMENTOS?

MEDICAMENTOS CONTÍNUOS (NOME - DOSAGEM - HORÁRIO):

7. ALERGIAS

MEDICAMENTOS

ALIMENTOS

LÁTEX

OUTRAS

DESCRIÇÃO DAS REAÇÕES:

8. HÁBITOS DE VIDA

TABAGISMO (NÃO/QTD)

ÁLCOOL

ATIVIDADE FÍSICA (FREQ.)

SONO

ESTRESSE

9. CONTEXTO FAMILIAR E CUIDADO

É RESPONSÁVEL DIRETO PELA CRIANÇA?

NÍVEL DE SOBRECARGA:

REDE DE APOIO (QUEM COMPÕE?):

10. ACOMPANHAMENTOS ATUAIS

CLÍNICO GERAL

PSICÓLOGO

PSIQUIATRA

NEUROLOGISTA

ENDOCRINOLOGISTA

OUTROS / FREQUÊNCIA:

11. OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

DIFICULDADE COM AMBIENTE HOSPITALAR?

GATILHOS EMOCIONAIS:

ESTRATÉGIAS QUE AJUDAM:

PREFERÊNCIAS DE ATENDIMENTO:

12. CONTATO DE EMERGÊNCIA

NOME

PARENTESCO

TELEFONE

DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS.