Controle Familiar

1. IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA

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NOME COMPLETO

DATA NASCIMENTO

SEXO

CPF

RG

CARTÃO SUS

RESPONSÁVEL LEGAL

NOME DA MÃE

NOME DO PAI

TELEFONES DE CONTATO

CIDADE / ESTADO

ENDEREÇO COMPLETO

DOC. IDENTIFICAÇÃO (PDF/IMG)

LAUDOS / ATESTADOS (PDF/IMG)

2. HISTÓRICO DA GESTAÇÃO

PLANEJADA?

FEZ PRÉ-NATAL?

IDADE DA MÃE

GEST. ANTERIORES

CONSULTAS PRÉ-NATAL

INTERCORRÊNCIAS NA GESTAÇÃO:

PRESSÃO ALTA

DIABETES GESTACIONAL

INFECÇÕES (TOXO/ZIKA/OUTRAS)

USO DE MEDICAMENTOS

ÁLCOOL/CIGARRO

ESTRESSE INTENSO

AMEAÇA DE ABORTO

OUTRAS / DESCRIÇÃO:

3. PARTO E NASCIMENTO

TIPO DE PARTO

IDADE GEST. (SEMANAS)

PESO (KG)

COMPRIMENTO (CM)

APGAR

CHOROU AO NASCER?

NECESSITOU UTI NEONATAL?

TEMPO DE INTERNAÇÃO / COMPLICAÇÕES:

4. PRIMEIROS MESES DE VIDA

AMAMENTAÇÃO

ATÉ QUE IDADE

REFLUXO INTENSO?

CÓLICA EXCESSIVA?

DIFICULDADE P/ DORMIR?

DOENÇAS OU INTERNAÇÕES NO 1º ANO:

5. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

SUSTENTOU CABEÇA (MESES)

SENTOU S/ APOIO (MESES)

ENGATINHOU?

ANDOU (MESES)

LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO:

BALBUCIOU?

HOUVE REGRESSÃO DA FALA?

1ªs PALAVRAS (MESES)

COMUNICAÇÃO ATUAL

COMUNICAÇÃO ALTERNATIVA (PECS, GESTOS...)

6. COMPORTAMENTO E SOCIALIZAÇÃO

RESPONDE AO NOME

BRINCA DE FORMA FUNCIONAL

BRINCA C/ OUTRAS CRIANÇAS

CONTATO VISUAL

ESTEREOTIPIAS (FLAPPING, ECOLALIA...)

SENSIBILIDADE SENSORIAL:

SONS

LUZ

TOQUE

TEXTURAS

ALIMENTAÇÃO

7. ALIMENTAÇÃO

ALIMENTAÇÃO SELETIVA?

ACEITA SÓLIDOS?

USA SUPLEMENTOS?

RESTRIÇÃO ALIMENTAR (QUAL?)

8. SAÚDE GERAL

CRISES CONVULSIVAS

PROBLEMAS GASTROINTESTINAIS

DISTÚRBIOS DO SONO

ALERGIAS CONHECIDAS

MEDICAMENTOS CONTÍNUOS (NOME / DOSE / HORÁRIO)

9. DIAGNÓSTICO DE TEA

IDADE AO RECEBER DIAGNÓSTICO

PROFISSIONAL

CID

NÍVEL DE SUPORTE (DSM-5)

OUTROS DIAGNÓSTICOS (TDAH, DEF. INTELECTUAL...)

10. TERAPIAS E ACOMPANHAMENTOS

NEUROPEDIATRA

PSIQUIATRA INFANTIL

PSICÓLOGO

FONOAUDIÓLOGO

TERAPEUTA OCUPACIONAL

PSICOPEDAGOGO

FISIOTERAPEUTA

FREQUÊNCIA DAS TERAPIAS:

11. ESCOLA E ROTINA

FREQUENTA ESCOLA?

TIPO DE ESCOLA

POSSUI ACOMPANHANTE (AT)?

ADAPTAÇÕES ESCOLARES:

12. OBSERVAÇÕES PARA ATENDIMENTO

DIFICULDADE COM AMBIENTE HOSPITALAR?

REAÇÕES COMUNS (CHORO, FUGA...)

ESTRATÉGIAS QUE AJUDAM A ACALMAR:

PREFERÊNCIAS DA CRIANÇA:

13. CONTATOS DE EMERGÊNCIA

NOME

PARENTESCO

TELEFONE